میکروبیولوژی , ... لینک اطلاعاتinformation link/microbiology
بوتولیسم

.بوتولیسم

بوتولیسم نیز از دیگر بیماریهایی است که در اکثر موارد با مصرف کنسروها – غذاهای بسته یندی شده مانند کالباسهای بسته بندی ، سیب زمینی بسته بندی و مصرف سالاد رخ می دهد.       

1- تعریف - سه نوع بوتولیسم وجود دارد - بوتولیسم منتقله با غذا ) بوتولیسم کلاسیک ) زخم بوتولیسم و بوتولیسم روده ای) بالغین و نوزادان) محل تولید سم بوتولیسم در اشکال فوق متفاوت است ولی در هر سه شکل بیماری فلج شل ، که نتیجه تأثیر سم بر روی نورون های عصبی است ، ایجاد می شد.     بوتولیسم غذایی یک مسمومیت شدید است که در اثر خوردن سم بوتولیسم با غذا به وجود می آید . بیماری با نشانه های ضایعات حاد و دو طرف اعصاب جمجمه و ضعف یا فلج پایین رونده آنها تظاهر می یابد . مشکل بینایی ( تار بینی یا دو بینی(‌، اشکال در بلع و خشکی دهان اولین شکایتهای بیمار است . در دنباله این نشانه ها در حالی که بیمار هوشیار است ممکن است فلج شل دو طرفه پائین رونده به وجود آید . در مراحل اولیه بیماری ممکن است استفراغ ، یبوست و یا اسهال نیز دیده شود . معمولاً‌ در صورتی که عفونت دیگری همراه بوتولیسم نباشد تب دیده نمی شودو بهبودی ممکن است برای ماهها طول بکشد   . بوتولیسم ( نوزادان ) روده ای که در نتیجه خوردن هاگ کلستریدیوم بوتولینوم و رشد و تجمع آن در روده میزبان و ایجاد سم اتفاق می افتد . بیماری تقریباً‌ بطور انحصاری خاص کودکان زیر یکسال است ولی ممکن است در بالغینی که تغییراتی در دستگاه گوارش آنها داده شده و یا فلور میکروبی روده آنها تغییر یافته نیز دیده شود . بیماری مشخصاً با یبوست شروع می شود و سپس با نشانه های گیجی ، بی حالی ، بی اشتهایی ، افتادگی پلک ، اشکال در بلع ،‌عدم کنترل سر ، کاهش فشار خون و ضعف عمومی ( بچه شل و ول ) تظاهر می کند و در بعضی موارد نارسایی و توقف تنفس نیز پیش می آید . بوتولیسم نوزادان ممکن است با نشانه های متغیری از اشکال خفیف ، که نشانه های آن بتدریج ظاهر می شود ، تا مرگ ناگهانی تظاهر داشته باشد . تخمین زده می شود که تا ۵ درصد سندرم مرگ ناگهانی نوزادان به دلیل ابتلا آنها به بوتولیسم باشد . میزان کشندگی بیماری در موارد بستری شده بیمارستانی کمتر از یک درصد است و در صورتی که بیمارستان مجهز به بخش مراقبتهای ویژه کودکان نباشد این میزان بیشتر خواهد بود     تشخیص نوع کلاسیک بیماری با نشان دادن سم اختصاصی باسیل در سرم ، مدفوع و یا غذایی که احتمالاً آلوده بوده است داده می شود ، کشت کلستریدیوم بوتولینوم از محتویات دستگاه گوارش ویا مدفوع بیمار نیز وسیله تشخیص بیماری است . وجود هاگ باسیل در اغذیه مشکوک ممکن است کمک به تشخیص بیماری کند ولی هاگها در همه جا پراکنده است و نمی تواند وسیله مناسبی برای تشخیص بیماری باشد بلکه وجود سم در غذا مفهوم تشخیصی بیشتری دارد . اگر آزمایشگاه وجود سم بوتولیسم را در غذا تأیید کرده باشد می توان تمام کسانی که از آن غذا مصرف نموده اند و نشانه های بالینی بیمار را دارند ، مبتلا به بوتولیسم دانست . زخمهای بوتولیسمی را میتوان با نشان دادن سم در سرم بیمار و یا جدا کردن باسیل از زخم تشخیص داد . میوگرافی با استفاده از « تحریکهای تکراری سریع » می تواند تشخیص تمام اشکال بالینی این بیماری را تأیید کند . تشخیص بوتولیسم روده ای با جدا کردن کلستریدیوم بوتولینوم و یا سم آن در مدفوع بیماران و یا نمونه برداریهای بعد از مرگ صورت می گیرد سم در سرم بیماران بندرت پیدا شده است

2-  . عامل بیماری - بوتولیسم کلاسیک به وسیله سم باسیل کلستریدیم و بوتولینوم که یک باسیل بی هوازی اجباری و هاگ گداز است ،‌ ایجاد می شود . مقدار بسیار کمی از این سم قادر است بیماری را ایجاد کند "سم در غذاهای تهیه شده غیربهداشتی" ، "در قوطی های کنسرو" ، در غذاهایی که حالت اسیدی و یا قلیایی کمی دارند و در غذاهای پاستوریزه شده ای که حرارت کمی می بینند و در یخچال نگهداری نمی شوند ، بخصوص آنهایی که در بسته بندی های تخلیه شده از هوا تهیه می شوند ، ایجاد می گردد . سم بوتولیسم در حرارت جوش از بین می رود ولی برای کشتن هاگهای باسیل حرارت بیشتری لازم است . نوع E سم می تواند در درجات حرارت خیلی پائین ، ۳ درجه سانتی گراد ، که کمتر از درجه حرارت یخچالهای خانگی است ، به آرامی ایجاد شود   .                                             
۳. وقوع بیماری جهانی است و به صورت تک گیر ، همه گیریهای خانوادگی و یا عمومی ، در مواقعی که محصولات غذایی بطریقی تهیه و نگهداری می شوند که هاگهای باسیل از بین نرفته و فرصت ایجاد سم فراهم شده باشد ،‌ ایجاد می گردد . بندرت مواردی از بیماری در اثر مصرف غذاهای تجارتی ایجاد می شوند . گاهی اوقات بعد از آنکه قوطی های کنسرو تهیه و آماده شده و سپس به دلیل نقص فنی آلوده می شوند ، همه گیریهایی از بیماری را ایجاد می کنند بوتولیسم روده ای از پنج قاره دنیا : استرالیا ، اروپا ، آمریکای شمالی و جنوبی ، آسیا و آفریقا گزارش شده است. 4- . مخزن - هاگهای باسیل در خاک و در تمام نقاط جهان وجود دارند و به وفور از محصولات کشاورزی از جمله عسل جدا می شوند ، علاوه بر این هاگها در رسوبات دریایی و دستگاه گوارش حیوانات از جمله ماهیها وجود دارند .۵- روش انتقال بوتولیسم غذایی در اثر خوردن غذاهایی که در تهیه آنها حرارت کمی بکار رفته و بعد از تهیه سم بوتولینوم در آنها ایجاد شده و سپس به هنگام مصرف حرارت کمی دیده اند ، ایجاد می شود . بررسیهای اخیر نشان داده است که بعضی از محصولات کشاورزی مثل گوجه فرنگی ، که در گذشته تصور می شد کنسرو خانگی آن بدلیل داشتن اسیدیته بالا ، خالی از خطر بوده و کلستریدیم بوتو لینوم نمی تواند در آن رشد کند ، صحیح نبوده و این نوع محصولات غذایی چندان هم بی خطر نیستند. . بیشتر زخمهای پوستی بوتولیسمی در اثر آلودگی ثانوی زخمها به خاک و شن و یا درمان غلط شکستگی های متعدد و باز استخوانی به وجود می آید . مواردی از بوتولسیم در معتادان مزمن مواد مخدر گزارش شده است ( آلودگی پوست در معتادان تزریقی و سینوسها در معتادان به مواد مخدر استنشاقی۶. دوره کمون نشانه های عصبی بوتولیسم غذایی معمولاً در عرض ۱۲ تا ۳۶ ساعت و گاهی اوقات چند روز بعد از خوردن غذای آلوده ظاهر می شود . معمولاً هر اندازه دوره کمون بیماری کوتاهتر باشد نشانه های بالینی آن شدیدتر و میزان کشندگی آن هم بیشتر است . دوره کمون بوتولیسم روده ای بدلیل آنکه نمی توان زمان خوردن باسیل را به طور دقیق روشن کرد معلوم نیست. ۷-دوره واگیری علیرغم دفع مقدار بسیار زیاد سم و هاگ باسیل با مدفوع بیماران که هفته ها و ماهها بعد از ظهور نشانه های بیماری ادامه دارد ( ۱۰ میلیون هاگ در گرم مدفوع) ،‌ انتقال آلودگی از فردی به فرد دیگر گزارش نشده است ،‌ بیماران مبتلا به مسمومیت غذایی  بوتولیسم به مقدار کمتری سم و هاگ با مدفوع دفع می کنند   ۸-حساسیت و مقاومت حساسیت به این بیماری عمومیت دارد . سن تمام بیماران مبتلا به بوتولیسم  روده ای بین ۲ هفته تا یکسال بوده است ، سن ۹۴ درصد از بیماران بیش از ۶ ماه نبوده و میانه سنی ابتلا ۱۳ هفته بوده است . این بیماری نزد تمام نژادها و قومها اتفاق می افتد.۹-. کنترل :ا لف ) پیشگیری و آماده سازی تحت کنترل و نظارت قرار داشته باشند    -۱-غذاهای تجارتی قوطی و کنسر شده باید به هنگام تولید

  - ۲-کسانی که کنسروهای خانگی تهیه می کنند باید در زمینه مدت زمان مناسب ،‌ فشار و حرارت لازم برای از بین بردن هاگهای باسیل ،‌ لزوم نگهداری صحیح غذاهای نیمه حرارت دیده در داخل یخچال ،‌ تأثیر جوشاندن و به هم زدن کنسرو سبزیها بمدت  ۱۰ تا 20دقیقه برای از بین بردن سم بوتولیسم ، آموزش ببینند .                                                  
باسیل کلستریدیوم بوتولینوم ممکن است باعث تورم قوطی کنسرو و بو گرفتن محتویات آن شده و یا هیچ  تغییر شکلی نیابد . آلودگی به باکتریهای دیگر نیز می تواند باعث تورم قوطی کنسرو و یا بالا آمدن درب بطریها شود . قوطی متورم را نباید باز کرد و غذاهایی که بدبو هستند را نباید خورد و با چشیدن آزمایش کرد . قوطی های کنسروهایی که از فروشگاه خریداری می شوند را در صورت متورم بودن باید بدون بازکردن به قسمت بازرسی مواد غذایی و یا فروشنده آن عودت داد 
                                                                       .
۴-اگر چه هاگهای کلستریدیم بوتولینوم در همه جا و همه چیز یافت می شوند ولی منابع مشخص این هاگها ، مثل عسل ، را نباید به کودکان خوراند .

ب . کنترل بیماران ، تماسها و محیط:

                                                                                     
۱- جداسازی بیمار : لازم نیست . دستهای آلوده ای که کهنه نوزادان را عوض کرده است باید شسته شوند
.                                                                     
        
۲-گندزدایی همزمان . جوشاندن غذاهای آلوده و خنثی کردن سم قبل از دور ریختن غذا را باید مورد توجه قرار داد ، همچنین برای اینکه قوطی های کنسرو از دسترس حیوانات بدور باشند باید آنها را بطور عمیق دفن نمود . ضد عفونی کردن ظرفها بمنظور خنثی کردن باقیمانده احتمالی سم در آنها با کلر و جوشاندن باید مورد توجه قرار گیرد . دفع بهداشتی مدفوع نوزادان و انجام نظافت نهایی ضروری است  -  3 -  قرنطینه ندارد 
                                                                                       
۴-رسیدگی به تماسها برای کسانی که تماس مستقیم ساده ای داشته اند ضرورت ندارد . کسانی که از غذای مسموم استفاده کرده اند باید شستشوی کامل معدی شوند و از نزدیک تحت نظر باشند
                                                                                                     .
حقیق از تماسها و منبع سم . غذاهایی که بیماران اخیراً خورده اند . باید بررسی شده و آنهایی که مشکوک به مسموم بودن هستند برای آزمایش و معدوم کردن جمع آوری شوند . موارد دیگر بیماری بوتولیسم به منظور رد وجود بوتولیسم غذایی باید بررسی شوند    6-  درمان اختصاصی . هر چه زودتر یک تزریق درون رگی از ضد سم پلی والان AB یا( ABE) بعنوان اولین اقدام درمانی باید برای بیمار تجویز نموددسترسی فوری به بخش مراقبتهای ویژه مهمترین اقدام درمانی است چون در اینصورت می توان از نارسایی تنفسی که معمولاً عامل مرگ این بیماران است و همیشه انتظار وقوع آن می رود ، سریعاً جلوگیری کرد . در مورد زخم بوتولیسم علاوه بر تجویز ضد سم پلی والان باید زخم را تمیز نموده و در صورت ضرورت چرک آن کشیده شده و آنتی بیوتیک مناسب ( مثل پنی سیلین ) نیز به بیمار داده شود    .    در بوتولیسم نوزادان انجام مراقبتهای تقویتی و فشرده ضروری است . برای نوزادان از ضد سمهای تهیه شده بر روی اسب که ممکن است به آن حساسیت داشته و دچار شوکهای آنافیلاکتیک شوند استفاده نمی شود . یک ایمنوگلوبولین بوتی لین انسانی که بعنوان داروی تحقیقاتی مورد استفاده قرار گرفته است برای درمان کودکان مبتلا به بوتولیسم  روده ای موجود بوده و می توان آن را از اداره دارویی ایالات متحده آمریکا تهیه کرد . آنتی بیوتیک ها تأثیری در درمان مسمومیت بوتولیسم نداشته و دوره بیماری را تغییر نمی دهند و باید توجه داشت که تجویز آنتی بیوتیک ممکن است وضع بیمار را وخیم تر کند ، به این دلیل آنتی بیوتیک تنها برای درمان عفونتهای ثانوی بکار می رود . ممکن است بیمار به مراقبتهای تنفسی احتیاج  باشد.    

پ . اقدامات در همه گیریها : با تشخیص و یافتن یک مورد مشکوک به مسمومیت بوتولیسمی بلافاصله باید تصور کرد که ممکن است یک همه گیری فامیلی یا گروهی در حال ایجاد باشد . اگر چه گاه گاهی کنسروهای تجارتی منبع ایجاد همه گیری شده و از نظر بهداشتی برای جامعه خطرناک بوده اند ولی در چنین موارد همواره کنسروهای خانگی ،‌تا وقتی عدم آلودگی آنها ثابت نشده است ، اولین غذاهای مشکوک هستند علاوه بر این بدلیل آنکه این نوع همه گیریهای مسمومیت غذایی با غذاهایی که معمولاً منبع مسمومیت غذایی نیستند نیز ایجاد شده است ، باید تمام اغذیه مصرف شده را مورد آزمایش قرار داد . هنگامی که بررسیهای اپیدمیولوژیک و یافته های آزمایشگاهی یک غذا را بعنوان منبع همه گیری مسمومیت غذایی نشان داد ، جمع آوری فوری آن از بازار ضرورت پیدا می کند و باید برای یافتن افرادی که از آن نوع غذا خورده اند و باقیمانده آن غذا که از همان کارخانه تولید و توزیع شده است و ممکن است همان آلودگی را داشته باشد ، به جستجوی فوری پرداخت و در صورتی که چنین غذایی پیدا شد باید برای تشخیص آلودگی به آزمایشگاه فرستاده شود . سرم و محتویات معده و مدفوع بیماران و سایر افرادی که از غذای آلوده خورده ولی هنوز نشانی از بیماری ندارند باید فوراً قبل از آنکه به آنها سرم تزریق شود به آزمایشگاه مرجع فرستاده شود.

    ((توجه : چنانچه غذاهای آماده مانند کنسرو را گرم نموده و سپس آنها را در یخچال نگهداری کنیدتا زمانی دیگر مصرف شوند دلیل بر سالم بودن آنها نیست چرا که اسپورهای باکتری در برابر حرارت مقاوم هستند و اگر چه سم با حرارت از بین رفته اما به تدریج با تندش اسپور بتریج  باکتری حاصله شروع به تولید سم می نماید.به همین دلیل هر زمان خواستید از کنسرو استفاده کنید در همان لحظه آن را حرارت دهید.))

 

پيام هاي ديگران ()        link        یکشنبه ۱٩ آذر ۱۳۸٥ - علی اصغر واعظ زاده اسدی

link http://i30.tinypic.com/141trwm.jpg